VARSOM MEDISIN KAN RADIKALT ENDRE KLINISK PRAKSIS

Teksen stod først på trykk på Aeon og er oversatt av Simon Andrup og Herman Heitmann

De siste årene har det medisinske fagfeltet møtt mye kritikk. Noen kritikere argumenterer for at det blir oppfunnet falske sykdomskategorier, og at eksisterende kategorier utvides, med profitt som mål.¹ Andre sier at effekten ved de fleste nye legemidler er minimal og overvurdert av klinisk forskning, og at legemidlene har uttalte bivirkninger som undervurderes av forskningen.² Enkelte peker også på problematiske forskningsmetoder, med argumentet at de metodene som tidligere ble sett på som gullstandard i klinisk forskning – randomiserte kliniske studier og meta-analyser – er fleksible og har blitt vridd til fordel for industriens interesser fremfor pasientenes.³ Slik oppsummerte redaktøren til The Lancet kritikken i 2015:

«Konsekvensen av småskala-studier, minimale effekter, ugyldige utforskende analyser og åpenlyse interessekonflikter, sammen med en besettelse for å forfølge trender med usikker betydning, er at vitenskapen har beveget seg mot et mørke».⁴

Problemene oppstår på grunn av noen strukturelle aspekter ved medisin. En fremtredende faktor er ønsket om profitt. Legemiddelindustrien er ekstremt lønnsom, noe som skaper insentiver til praksisene beskrevet ovenfor. En annen fremtredende faktor er håpet og forventingene hos pasientene om legemidlenes effekter, koblet sammen med den treningen som legene har i å aktivt intervenere, ved å screene, forskrive legemidler, henvise eller operere. Ytterliggere en faktor er den enormt komplekse kausale basisen for flere sykdommer, som hemmer effektiviteten av intervensjoner mot dem. Å ta antibiotika for en simpel bakteriell infeksjon er en ting, men å ta antidepressiva for depresjon er noe helt annet. 

I min bok Medical Nihilism (2018),⁵ samlet jeg disse argumentene og konkluderte med at medisinens nåværende status er i forfall.

LES OGSÅ: FILOSOFISKE PERSPEKTIVER PÅ LEGEKUNSTEN

Hvordan skal medisinen møte disse problemene? Jeg har skapt uttrykket «varsom medisin»⁶ for å beskrive flere endringer som kan gjøres for å imøtekomme disse problemene i medisinske praksis. Noen aspekter av varsom medisin kunne innebære mindre modifikasjoner av dagens medisinske praksis og politikk, andre kan kreve nye, omfattende vurderinger.

La oss starte i klinikken. Leger kan foreta færre intervensjoner enn de gjør i dag. Flere leger er allerede konservative i sin tilnærming til behandling, og mitt forslag er at en slik terapeutisk konservatisme bør være mer utbredt. På samme linje må pasientenes forventninger og forhåpninger være omhyggelig ivaretatt, akkurat som den kanadiske legen William Osler (1849-1919) ga beskjed om: «En av de primære pliktene legen har, er å utdanne massene til å ikke ta medisin». Når det er mulig, bør behandling generelt være mindre aggressiv, og mer varsom.

En annen faktor ved varsom medisin dreier seg om hvordan forskningsagendaer blir satt. De fleste ressursene i medisinsk forskning kommer fra industrien, og profittmotivet bidrar til «en besettelse for å følge trender med usikker betydning». Det hadde vært fantastisk hvis vi hadde flere eksperimentelle antibiotika-typer under utvikling, og det hadde vært fint med evidens av høy kvalitet om effekten til diverse livsstilsfaktorers evne til å påvirke depresjon (for eksempel). Det ville også være fint å ha en vaksine for malaria og behandlinger for det som noen ganger blir kalt «neglisjerte tropiske sykdommer», som utgjør en massiv sykdomsbyrde i verden. 

Coronavirus-pandemien har vist hvor lite vi vet om noen veldig basale, men ufattelige viktige spørsmål, som overføring av virus, hvordan munnbind påvirker smittespredning og hvilke type sosiale inngrep som effektivt flater ut epidemikurver. Disse forskningsområdene gir dog lite profitt for industrien. I stedet er det store gevinster å satse på «jeg-og»-legemidler – en gruppe med legemidler som allerede har mange medlemmer. En ny selektiv serotoninreopttakshemmer (SSRI) kan generere stor profitt for et firma, men gir lite bedring for pasientene siden det allerede er flere SSRI-preparater på markedet (og uansett er deres demonstrerte effekter ekstremt beskjedne, som jeg argumenterer for i et annet essay⁷).

En endring på politisk nivå, som noen argumenterer for, er å minimere eller fjerne intellektuell eierskap til medisinske intervensjoner. Dette ville ha medført flere konsekvenser. Det ville, selvsagt, dempe de finansielle insentivene som virker å korrumpere den medisinske vitenskapen. Det ville sannsynligvis også bety at nye legemidler ville blitt billigere. Opptrinn fra personer som Martin Shkreli ville ikke kunne skje. Ville det også bety mindre innovativ forskning og utvikling innenfor medisin? Dette er et slitt argument som ofte benyttes for å beskytte åndsverkslover, og argumentet har et alvorlig problem. 

Vitenskapshistorien viser at vitenskapelige revolusjoner oftest skjer uten slike økonomiske insentiver – husk på Nicolaus Copernicus, Isaac Newton, Charles Darwin og Albert Einstein. Medisinske gjennombrudd forholder seg ikke annerledes. De viktigste medisinske gjennombruddene, når det kommer til intervensjoner – antibiotika, insulin og poliovaksinen – ble utviklet i sosiale og økonomiske kontekster som var helt annerledes enn dagens kontekst med fokus på profitt. Disse gjennombruddene var i tillegg radikalt effektive, til forskjell fra dagens storselgere.

LES OGSÅ: OBILIGATORISK VAKSINE?

En annen endring, på politisk nivå, ville være å fjerne uttesting av nye legemidler fra de som tjener på salget av disse. Flere kommentatorer har argumentert for at det skal være uavhengighet mellom de som tester nye legemidler og organisasjonen som produserer og selger legemidlet. Det ville kunne bidra til å bedre de standardene vi har for evidens for legemidler, slik at vi bedre kan kjenne et legemiddels sanne effekter og bivirkninger.

For å vende tilbake til agendaen innenfor forskning: Vi trenger også bedre kunnskap om varsom medisin. I dag har vi et fjell av informasjon om effekter og bivirkninger ved å starte behandling – det er det som er poenget i de fleste av dagens randomiserte studier. Til gjengjeld har vi nesten ingen solid evidens om effektene ved å stoppe behandling. Siden en del av varsom medisin er å argumentere for mer terapeutisk konservativisme har vi bruk for økt kunnskap om effekten ved å stoppe en behandling.

For eksempel: I 2010 startet israelske forskere et program for legemiddelsstopp til eldre pasienter som i gjennomsnitt fikk 7,7 legemidler.⁸ Ved å følge behandlingsprotokollen kunne forskerne fjerne 4,4 legemidler i gjennomsnitt per pasient. Av disse var det bare seks legemidler (2%) som ble reintrodusert på grunn av tilbakefall av symptomer. Ingen skadevirkninger ble observert, og 88% av pasientene følte seg bedre. Vi har bruk for mye mer av denne type evidens, og av høyere kvalitet (randomisert, blindet).

Varsom medisin betyr ikke det samme som enkel medisin. Kanskje finner vi ut at regelmessig trening og sunn kost er mer effektivt enn legemidler for en rekke sykdommer,⁵ men å trene regelmessig og spise sunt er ikke enkelt. Under coronavirus-pandemien viste det seg at den intervensjonen som kanskje hadde best effekt på helse, var sosial distansering, noe som ikke involverer leger eller legemidler. Men sosial distansering har betydelige personlige og sosiale kostnader.

Som en respons på de mange problemene i dagens medisin foreslår varsom medisin å endre klinisk praksis, den medisinske forskningsagendaen og omformulere eksisterende reguleringer og åndsverksrettigheter.

Noter

1. https://www.allenandunwin.com/browse/book/Ray-Moynihan-and-Alan-Cassels-Selling-Sickness-9781741145793
2. https://www.scientificamerican.com/article/an-epidemic-of-false-claims/
3. https://www.penguinrandomhouse.com/books/3901/the-truth-about-the-drug-companies-by-marcia-angell-md/
4. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(15)60696-1/fulltext
5. https://global.oup.com/academic/product/medical-nihilism-9780198747048?cc=us&lang=en&
6. Gentle medicine o.a.
7. https://aeon.co/essays/the-evidence-in-favour-of-antidepressants-is-terribly-flawed
8. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20937924/